Historia clínica: qué exige la Ley 26.529 a los profesionales de la salud

Escribir la historia clínica es parte de la rutina de cualquier profesional de la salud. Se hace entre un turno y otro, muchas veces con poco tiempo, y es fácil olvidar que no es solo una herramienta de trabajo: es un documento con reglas propias, que la ley define y protege.

En Argentina, la norma central es la Ley 26.529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, sancionada en 2009 y modificada en 2012 por la Ley 26.742. Esta nota repasa qué dice sobre la historia clínica, con foco en lo que le importa a quien atiende en un consultorio: qué tiene que contener, de quién es, quién puede verla, cómo se lleva en formato digital y cuánto tiempo hay que guardarla.

Qué es la historia clínica según la ley

El artículo 12 de la Ley 26.529 la define como el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

Cada palabra de esa definición tiene consecuencias prácticas:

• Obligatorio: no es opcional ni depende del tipo de consulta. Si atendiste a alguien, tiene que quedar registrado.
• Cronológico: los registros van en orden de fecha. No se intercalan notas viejas entre las nuevas.
• Foliado: las hojas, o los registros, tienen que poder identificarse en secuencia, de modo que no se puedan sacar ni agregar sin que se note.
• Completo: no alcanza con anotar lo importante; tiene que constar toda la actuación.

Qué tiene que contener

El artículo 15 enumera los asientos que la historia clínica tiene que tener, sin perjuicio de lo que agregue la reglamentación. En términos generales:

1. La fecha de inicio de su confección.
2. Los datos que identifican al paciente y a su núcleo familiar.
3. Los datos que identifican al profesional que interviene y su especialidad.
4. Registros claros y precisos de los actos realizados por profesionales y auxiliares.
5. Los antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos, si los hubiera.
6. Todo acto realizado o indicado: tratamientos, prácticas, estudios, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y, en especial, ingresos y altas.

A eso se suma el principio de integridad del artículo 16: forman parte de la historia clínica los consentimientos informados, las hojas de indicaciones, los estudios y prácticas realizados, rechazados o abandonados, y la documentación relacionada.

Qué significa esto en un consultorio

Para un profesional que atiende por su cuenta, esto se traduce en hábitos concretos:

• Abrir la historia con fecha desde la primera consulta, no cuando el tratamiento ya está avanzado.
• Identificar siempre quién escribe cada registro, algo que pasa a ser clave cuando trabajan varios profesionales en el mismo lugar.
• Registrar también lo que no se hizo: un estudio que el paciente no se realizó o un tratamiento que abandonó.
• Guardar dentro de la historia los estudios e informes que el paciente trae, en lugar de dejarlos sueltos en el celular o el correo.

El paciente es el titular de la historia clínica

Uno de los puntos más importantes de la ley, y uno de los menos conocidos, es el del artículo 14: el titular de la historia clínica es el paciente. El profesional o la institución la confeccionan y la custodian, pero no son sus dueños.

De ahí se desprende un derecho concreto: a su simple pedido, el paciente tiene que recibir una copia de su historia clínica. La ley fija un plazo de 48 horas desde que la solicita para entregarla, salvo casos de emergencia, y prevé que la copia esté autenticada.

Quiénes más pueden pedirla

El artículo 19 legitima para pedir la historia clínica, además del paciente:

• Su representante legal.
• El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, y los herederos forzosos, en los casos y con las condiciones que fija la ley (por ejemplo, con autorización del paciente, salvo que esté imposibilitado de darla).
• Los médicos y otros profesionales de la salud, cuando cuenten con autorización del paciente o de su representante legal.

Si un pedido no se responde, el artículo 20 habilita al interesado a iniciar la acción de habeas data para obtenerla.

En la práctica, conviene tener resuelto de antemano cómo vas a entregar una copia si te la piden: en qué formato, cómo verificás la identidad de quien la solicita y cómo dejás constancia de la entrega.

Confidencialidad: quién puede acceder

El artículo 2 de la ley reconoce al paciente, entre otros derechos, la intimidad y la confidencialidad: la información sobre su salud no puede circular sin su autorización, salvo las excepciones que prevé la ley.

El artículo 18 agrega que la historia clínica es inviolable y que los establecimientos y los profesionales titulares de consultorios privados son sus depositarios: tienen a su cargo la guarda y custodia, y deben poner los medios necesarios para evitar que personas no autorizadas accedan a la información.

Esto alcanza a situaciones cotidianas que a veces se pasan por alto:

• Una historia abierta en la pantalla mientras entra el siguiente paciente.
• Una carpeta que queda sobre el escritorio o en la sala de espera.
• Estudios reenviados por WhatsApp a un colega sin el consentimiento del paciente.
• Una computadora que comparten varias personas con el mismo usuario.

El secreto profesional, además, está protegido por otras normas, como el Código Penal y las leyes de ejercicio de cada profesión.

La historia clínica informatizada

La ley no obliga a llevar la historia clínica en papel. El artículo 13 permite confeccionarla en soporte informático, siempre que se aseguren la integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos.

Para lograrlo, el mismo artículo menciona como recursos el acceso restringido con claves de identificación, los medios de almacenamiento no reescribibles, el control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea.

Llevado a la práctica, una historia clínica digital razonable debería cumplir, como mínimo, con esto:

Un documento de texto por paciente en una carpeta compartida difícilmente cumpla con esto: cualquiera con acceso puede modificar o borrar sin que quede constancia.

La digitalización a nivel nacional

En 2023 se sancionó la Ley 27.706, que crea el Programa Federal Único de Informatización y Digitalización de las Historias Clínicas. Su objetivo es avanzar de manera gradual hacia un sistema único de registro de historias clínicas electrónicas en todo el país, respetando lo que establecen la Ley 26.529 y la Ley 25.326 de Protección de Datos Personales. Su implementación es progresiva, así que conviene seguir las novedades del Ministerio de Salud y de tu jurisdicción.

Cuánto tiempo hay que conservarla

El artículo 18 fija la obligación de guarda y custodia durante un plazo mínimo de diez años, que se cuenta desde la última actuación registrada en la historia clínica. Vencido ese plazo, el depositario puede disponer de ella en la forma que determine la reglamentación.

Dos detalles prácticos:

• El plazo corre desde el último registro, no desde la primera consulta. Un paciente que volvió después de cinco años reinicia la cuenta.
• Las historias de pacientes que ya no atendés siguen bajo tu responsabilidad. Antes de destruir cualquier registro, confirmá con tu colegio o consejo profesional qué corresponde en tu jurisdicción y profesión, porque puede haber normas específicas que agreguen requisitos.

La modificación de la Ley 26.742

La Ley 26.742, de 2012, modificó varios artículos de la Ley 26.529. Sus cambios se centraron en la autonomía de la voluntad del paciente, el consentimiento informado y las directivas anticipadas. Para la historia clínica, la consecuencia más directa es que el consentimiento informado, cuando corresponde, tiene que quedar documentado y forma parte de ella. La ley fue reglamentada, junto con la 26.529, por el Decreto 1089/2012.

Una lista de control para tu consultorio

Si querés revisar cómo llevás hoy tus historias clínicas, estas preguntas ayudan:

• ¿Cada historia tiene fecha de inicio y datos completos del paciente?
• ¿Cada registro queda fechado y asociado a quien lo escribió?
• ¿Los estudios e informes están dentro de la historia y no sueltos?
• ¿Podrías entregar una copia completa a un paciente dentro de las 48 horas?
• ¿Alguien sin autorización podría ver o modificar una historia?
• ¿Tenés copia de seguridad y sabés cómo recuperar algo borrado por error?
• ¿Sabés dónde están las historias de pacientes que atendiste hace años?

Cómo lo resolvés con Calidana

Calidana es un software de gestión para profesionales de la salud que se usa desde el navegador. La historia clínica de cada paciente reúne evoluciones con plantillas ordenadas por fecha, fotos y estudios con etiquetas, indicaciones para casa y documentos de altas listos para imprimir con tu firma.

Para el resguardo de la información, cada consultorio está separado de los demás, hay verificación en dos pasos, un registro de actividad que deja anotado quién entró a cada ficha y qué cambió (y que no se puede borrar), una papelera de 30 días, copia de seguridad diaria y la opción de descargar toda tu información cuando quieras. Podés ver el detalle en la sección de seguridad y cómo se integra la historia clínica en las funciones del software.

Preguntas frecuentes

¿Puedo llevar la historia clínica solo en formato digital?

La Ley 26.529 lo permite, siempre que el sistema asegure la integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos. Si tenés dudas sobre requisitos propios de tu profesión o jurisdicción, consultá con tu colegio profesional.

¿Puedo negarme a dar una copia de la historia clínica al paciente?

El paciente es el titular de la historia clínica y tiene derecho a recibir una copia a su simple pedido. La ley prevé un plazo de 48 horas para entregarla, salvo emergencias.

¿Tengo que guardar las historias de pacientes que ya no vienen?

Sí. La obligación de guarda rige durante un plazo mínimo de diez años desde la última actuación registrada.

Esta nota es información general sobre la normativa vigente y no reemplaza el asesoramiento legal. Para tu caso particular, consultá con tu colegio o consejo profesional o con un abogado.