Plantilla de historia clínica

Qué pide la ley

El artículo 15 de la Ley 26.529 enumera lo que debe asentarse en la historia clínica: la fecha de inicio, los datos que identifican al paciente y a su núcleo familiar, los del profesional y su especialidad, registros claros de los actos realizados, los antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos, y todo acto realizado o indicado (prescripciones, prácticas, estudios, diagnóstico, pronóstico, evolución).

La ley también establece que la historia clínica es del paciente, que el profesional o la institución la custodian, que es inviolable y que debe conservarse por un plazo mínimo de diez años. Si la llevás en formato digital, tiene que garantizar la integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos.

Para más detalle, leé nuestro artículo sobre qué exige la Ley 26.529 a los profesionales de la salud.

Guía de uso paso a paso

1. Abrí una ficha por paciente en la primera consulta: fecha de inicio, número de historia y datos de identificación completos, incluido el contacto familiar.
2. Registrá los antecedentes antes de evaluar. Medicación actual y alergias van siempre; si el paciente dice que no toma nada, anotá esa respuesta.
3. Escribí el motivo de consulta con las palabras del paciente y después tu evaluación, el diagnóstico (aclarando si es presuntivo) y el plan.
4. En cada consulta siguiente agregá una fila de evolución: fecha, qué encontraste, qué hiciste, qué indicaste y tu firma con matrícula.
5. Cuando se acaben las filas, imprimí una hoja nueva solo con la tabla de evolución y numerala. Guardá todo junto, con los consentimientos y los estudios.

Cuándo usarla

Cuando empezás a atender y no tenés un sistema, cuando trabajás en varios lugares y necesitás una ficha uniforme, o cuando querés revisar si tu registro actual cubre lo que pide el artículo 15. Si un paciente vuelve por un motivo nuevo, no abras otra ficha: la historia clínica es única por paciente y el motivo nuevo se asienta como una evolución más.

Cuándo no alcanza

Es un formato general. Cada especialidad suma registros propios, como escalas de dolor y goniometría en kinesiología, odontograma en odontología, antropometría en nutrición o notas de sesión en psicología, que se agregan como hojas numeradas dentro de la misma historia. Tampoco resuelve lo que la ley pide a una historia clínica informatizada: integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad. Si escaneás las fichas o las completás en PDF, pensá cómo garantizás que no se pierdan ni se modifiquen durante los diez años de conservación.

Errores comunes

• Fichas sin fecha de inicio ni número, que después no se pueden ordenar ni cruzar con los turnos y los cobros.
• Evoluciones genéricas ("sesión de rutina", "igual que la anterior") que no dicen qué se hizo ni cómo respondió el paciente.
• Correcciones con tachaduras o líquido corrector. Si te equivocás, hacé una nueva anotación fechada que aclare el error.
• Anotar comentarios sobre terceros que no hacen al tratamiento. La historia es del paciente y puede pedir una copia en cualquier momento.
• Guardar las fichas sin llave o compartirlas por mensajería. Los datos de salud son datos sensibles según la Ley 25.326 y la confidencialidad es tu responsabilidad.

Qué conviene registrar en cada evolución

Una evolución útil tiene cuatro partes en pocas líneas: lo que el paciente cuenta, lo que vos observás o medís, tu interpretación (si el plan sigue o cambia, y por qué) y lo que indicaste para la próxima consulta. Si hubo un estudio, una derivación o una receta, anotalo en la misma fila. Firmá cada fila con matrícula: una evolución sin firma no identifica al profesional que la hizo.